Cirurgia da obesidade. Para quem ela é indicada?

Por Jean Gugenheim

Na Europa, a obesidade representa a segunda causa de morte evitável após o tabagismo. Em média, ela diminui a expectativa de vida em sete anos (homens e mulheres). Os primeiros procedimentos cirúrgicos de obesidade foram realizados nos Estados Unidos na década de 1960. Em cinquenta anos, as técnicas evoluíram. De fato, as complicações destas operações eram importantes, especialmente no plano hepático. Os procedimentos realizados atualmente e de modo rotineiro, surgiram entre 1980 e 1990.

Atualmente, a cirurgia da obesidade está experimentando um verdadeiro boom em todo o mundo, inclusive na França, onde a quantidade de procedimentos triplicou desde 2006. Em 2013, 42.815 procedimentos de cirurgia bariátrica foram realizados na França (de acordo com a Cnam).

Em segunda linha

As indicações para a cirurgia da obesidade na França foram publicadas pela Haute Autorité de Santé e reatualizadas em 2009. Elas correspondem às condições de reembolso dos atos de cirurgia bariátrica. Os pacientes são selecionados com base em seu índice de massa corporal (IMC), que é calculado em função do peso e da altura do indivíduo. (IMC = peso/altura²). A obesidade é definida por um IMC superior a 30 kg/m². No entanto, nem todos os pacientes obesos candidatam-se ao tratamento cirúrgico.

A cirurgia bariátrica pode ser considerada em pacientes que apresentam um IMC acima ou igual a 40 kg/m² ou superior ou igual a 35 kg/m² com patologias associadas que podem apresentar melhora sensível a partir da cirurgia (hipertensão arterial, síndrome de apneia do sono, distúrbios respiratórios graves, distúrbios metabólicos graves, especialmente o diabetes do tipo 2, doenças osteoarticulares debilitantes, doença hepática secundária à obesidade, tal como a esteato-hepatite não alcoólica). A cirurgia é um tratamento de segunda linha após o tratamento médico com duração de pelo menos 6 a 12 meses. Ela é uma solução para os pacientes que não conseguem perder peso suficiente com regimes e que atendem a critérios rigorosos de seleção: além de respeitar as condições médicas eles devem respeitar as condições psicológicas que irão garantir o êxito do procedimento.

Existem dois tipos de cirurgias de obesidade

Na França, entre 2007 e 2012,  59,4 % dos pacientes operados apresentaram IMC entre 40 e 49 kg/m². Os que tinham IMC superior a 50 kg/m² representavam 8,8 % dos casos. Dentre eles, 21,9 % tinham hipertensão arterial, 14,9 % uma síndrome de apneia do sono, 12 %% de diabetes do tipo 2 e, 9 % sofriam de dislipidemia. Em 2013, 58 % dos pacientes operados tinham IMC entre 40 e 49 kg/m², 31 % entre 35 e 39 kg/m² e 11 % tinham IMC superior a 50 kg/m².

Existem dois tipos de operações de obesidade: as intervenções restritivas (que diminuem a quantidade de alimentos absorvidos de forma mecânica) e as intervenções do tipo má absorção (que induzem uma modificação nos processos de absorção dos nutrientes).

As três operações principais realizadas na França são, a gastroplastia com anel, o bypass gástrico (curto-circuito gástrico) et a sleeve gastrectomy (gastrectomia em manga). A gastroplastia com anel é uma intervenção restritiva que consiste em posicionar um anel em torno do estômago de modo a reduzir a passagem dos alimentos.

A sleeve gastrectomy também é uma ação restritiva, na qual é realizada uma remoção de parte do estômago. O bypass gástrico é um procedimento que induz tanto uma restrição como uma má absorção. O estômago é dividido em duas partes: uma bolsa pequena que estará em contato com os alimentos, e o restante do estômago que dará continuidade ao seu papel de secreção para a digestão. Em 2013, as sleeve gastrectomies respondiam por mais da metade dos procedimentos de cirurgia bariátrica e os bypass gástricos, cerca de um terço.

Redução da mortalidade precoce

A mortalidade precoce é definida como a taxa de mortalidade que ocorre no prazo de 90 dias após a operação. Na maioria das vezes, ela reflete complicações pós-operatórias. Entre 2007 e 2012, a taxa global de mortalidade era de 2 %. No entanto, esta taxa diminuiu de modo significativo durante esse período. Por exemplo, após o bypass gástrico, a mortalidade passou de 4,5 ‰ para 1,4 ‰. Do mesmo modo, após os sleeve, a taxa de mortalidade precoce variou de 3,9 para 0,8‰. Após a gastroplastia por anel, esta taxa permaneceu estável em 1%. Enquanto a quantidade de procedimentos triplicou em sete anos, a taxa de mortalidade precoce foi dividida por 2. Em três anos, a taxa de mortalidade referente a todos os pacientes era de 7 ‰ (3,6 ‰ após o anel gástrico, 6,4 ‰ após o sleeve e 9,4 ‰ após o bypass gástrico).

A cirurgia bariátrica está crescendo na França, com 47 mil procedimentos em 2014, sendo 56 % de sleeve gastrectomies. A mortalidade pós-operatória precoce está em queda acentuada, mas a mortalidade no prazo de três anos é um fenômeno não marginal, que reforça a importância do acompanhamento dos pacientes em longo prazo, após uma cirurgia bariátrica. Os fatores de risco de mortalidade precoce estão relacionados ao paciente e às suas patologias associadas, mas também à capacidade e eficácia do centro hospitalar no qual a intervenção é realizada.