STJ decide que plano de saúde não é obrigado a pagar procedimento fora da lista da ANS

Reuters - A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por maioria nesta quarta-feira que as operadoras de saúde têm que cobrir apenas os procedimentos inclusos no rol, espécie de lista, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A corte, entretanto, deixou espaço para exceções.

Os ministros formaram maioria por 6 a 3 pela chamada taxatividade do rol da ANS.

O rol da ANS contempla os procedimentos considerados "indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde", segundo a autarquia.

O tema desenrolava-se no STJ desde setembro de 2021 e visava definir se o rol obriga a cobertura apenas dos procedimentos, medicamentos ou tratamentos especificamente presentes no rol ou se procedimentos podem ser de cobertura obrigatória a depender do caso. Em termos jurídicos, a definição era se o rol é taxativo ou exemplificativo.

A maioria dos ministros posicionou-se pelo entendimento de que o rol é, em regra, taxativo.

Entretanto, em casos excepcionais, pode haver cobertura de procedimentos, tratamentos ou medicamentos não inclusos do rol. Essas exceções devem obedecer a certas regras, como a comprovação de sua efetividade e não existência de tratamento similar dentro do rol.

A pauta refere-se a dois embargos de divergência apresentados pela Unimed Campinas após clientes entrarem na Justiça pedindo pela cobertura de tratamentos específicos. Os casos envolvem esquizofrenia e autismo.

A Unimed Campinas entrou com embargos de divergência, pois argumenta que tribunais dentro do STJ deram decisões distintas sobre o assunto em casos recentes, ou seja, o tema não teria uma jurisprudência uniforme. Um dos casos concretos ainda estava sendo discutido pelo STJ nesta quarta-feira, ainda que a tese já tivesse sido decidida.

Ações de empresas do setor de saúde lideram alta do Ibovespa nesta quarta-feira, em dia de queda do principal índice da bolsa paulista. As ações da Hapvida subiam 2,2%, papéis de Qualicorp exibiam ganhos de 3,2% e Rede D'Or zerava perdas, por volta de 16h15.

Assine o 247, apoie por Pix, inscreva-se na TV 247, no canal Cortes 247 e assista: